Skip to content

บทที่ 3 ความเหลื่อมล้ำด้านสิทธิและโอกาส

• 3.1.2 บริการสาธารณสุข

ปฏิเสธไม่ได้ว่าสุขภาพเป็นปัจจัยที่สำคัญต่อความอยู่ดีมีสุขของคนในสังคม และความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพกับความเหลื่อมล้ำด้านรายได้ก็มักจะส่งผลกระทบซึ่งกันและกัน กล่าวคือ ผู้มีรายได้น้อยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตจากโรคภัยไข้เจ็บสูงกว่าผู้มีรายได้สูง และผู้ที่มีสุขภาพไม่ดีก็มีโอกาสที่จะหารายได้น้อยกว่าผู้ที่มีสุขภาพดี

รายงานปี 2008 ของคณะกรรมการพิจารณามาตรวัดประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจและความก้าวหน้าทางสังคม (Report by The Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress) ซึ่งมี โจเซฟ สติกลิตซ์ และ อมาตยา เซน เป็นประธานและที่ปรึกษาประธานโดยลำดับ สรุปว่า1 “งานวิจัยเกี่ยวกับความไม่เท่าเทียมด้านสุขภาพช่วยชี้ให้เราเห็นแบบแผนหลายข้อด้วยกัน ข้อแรก ชนชั้นล่างผู้มีการศึกษาและรายได้น้อยกว่า มีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตเมื่ออายุน้อยกว่า และมีโอกาสเจ็บไข้ได้ป่วยในอัตราที่สูงกว่าชนชั้นอื่น ข้อสอง ความแตกต่างในสภาวะด้านสุขภาพนี้ไม่ได้เกิดเฉพาะกับชนชั้นล่างทางเศรษฐกิจ แต่ครอบคลุมทุกลำดับชั้นทางสังคมและเศรษฐกิจจนเป็น “เส้นลาดชันทางสังคม” (Social Gradient) กล่าวคือ แรงงานไร้ฝีมือมีอายุขัยเฉลี่ยน้อยกว่าแรงงานมีฝีมือ ผู้ใช้แรงงานมีอายุขัยเฉลี่ยต่ำกว่าพนักงานออฟฟิศ และพนักงานออฟฟิศระดับต่ำมีอายุขัยเฉลี่ยต่ำกว่าพนักงานระดับสูง”

ปัจจุบัน การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่ “เหมาะสมและได้มาตรฐาน” เป็น “สิทธิพลเมือง” ที่ได้รับการคุ้มครองตามกฎหมาย  โดยรัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ. 2560 บัญญัติว่า

มาตรา 47 บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขของรัฐ

บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ

บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตรายจากรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

มาตรา 48 สิทธิของมารดาในช่วงระหว่างก่อนและหลังคลอดบุตรย่อมได้รับความคุ้มครองและช่วยเหลือตามที่กฎหมายบัญญัติ

บุคคลซึ่งมีอายุเกินหกสิบปีและไม่มีรายได้เพียงพอแก่การยังชีพ และบุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับความช่วยเหลือที่เหมาะสมจากรัฐตามที่กฎหมายบัญญัติ"

มาตรา 55 รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค และสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด

บริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องครอบคลุมส่งเสริมสุขภาพการควบคุม และป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพด้วย

รัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

การประกาศใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ “บัตรทอง” ในรัฐบาล พ.ต.ท. ทักษิณ ชินวัตร ในปี 2546 นับเป็นครั้งแรกที่ผู้มีรายได้น้อยได้เข้าถึงบริการสาธารณสุขของรัฐอย่างกว้างขวาง ถึงแม้จะมีปัญหาด้านคุณภาพและภาระทางการเงินของโรงพยาบาลที่ต้องแก้ไขปรับปรุงอย่างต่อเนื่องก็ตาม การได้เข้าถึงระบบสุขภาพเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลให้อัตราการตายของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ในครอบครัวของผู้มีรายได้น้อยลดลงอย่างมากในปี 2548 เทียบกับปี 2533 โดยในกลุ่มที่จนที่สุดร้อยละ 20 อัตราการตายลดจาก 40.8 คนต่อ 1,000 คน เป็น 23.0 คน และในกลุ่มร้อยละ 20 ที่จนรองลงมา ลดลงจาก 32.2 คนต่อ 1,000 คน เป็น 19.2 คนต่อ 1,000 คน

 

 

อย่างไรก็ตาม การกระจายประโยชน์ด้านสุขภาพจากงบประมาณรัฐก็ยังมีความเหลื่อมล้ำอยู่ แม้จะไม่รุนแรงมาก งานวิจัยของ ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้มีฐานะดีใช้สิทธิของข้าราชการหรือประกันสังคม ผู้ที่ใช้สิทธิข้าราชการจะได้รับประโยชน์มากกว่าผู้ที่ใช้สิทธิบัตรทอง เนื่องจากรัฐบาลจ่ายเงินให้กับโครงการสวัสดิการข้าราชการถึง 11,000 บาทต่อคนต่อปี ซึ่งสูงกว่าการจ่ายในโครงการบัตรทองประมาณ 5 เท่า หมายความว่าร้อยละ 30 ของทรัพยากรที่ใช้รักษาผู้ป่วยนอกตกอยู่กับกลุ่มคนที่มีฐานะดีที่สุดร้อยละ 10 เนื่องจากมีข้าราชการอยู่ในกลุ่มนี้มากกว่ากลุ่มผู้มีรายได้น้อย ส่วนผู้ป่วยใน แม้ว่าชนชั้นกลางระดับล่างบางกลุ่มได้รับประโยชน์ค่อนข้างมาก แต่กลุ่มที่รวยที่สุดก็ยังได้รับประโยชน์มากกว่าค่าเฉลี่ยประเทศถึง 2 เท่า 2

 

สาเหตุที่สำคัญของความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพจากการใช้จ่ายภาครัฐ คือการที่รัฐกำหนดให้สวัสดิการข้าราชการฯ ครอบคลุมทั้งการจ่าย “ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ” และ “ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ” ในขณะที่สิทธิในการรักษาพยาบาลอีก 2 ประเภท (บัตรทองและประกันสังคม) ซึ่งผู้มีรายได้น้อยเข้าถึงได้มากกว่าจะครอบคลุมเฉพาะยาในบัญชียาหลักฯ เท่านั้น ซึ่งยานอกบัญชียาหลักฯ นั้นมักจะเป็นยาใหม่ที่มีราคาแพง รวมทั้งอาจยังไม่มีหลักฐานที่พิสูจน์ความปลอดภัยในการใช้ระยะยาว3

การที่ข้าราชการได้สิทธิ์ในการรับยาโดยไม่ต้องจ่ายเงิน (โรงพยาบาลไปเบิกกับกรมบัญชีกลางโดยตรง) และการที่ระบบนี้แทบไม่มีกลไกควบคุมการจ่ายยา เป็นเหตุให้มีการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุสมผลอย่างแพร่หลาย ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในส่วนของสวัสดิการข้าราชการฯ เพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ ในอัตราที่สูงกว่าค่าใช้จ่ายสำหรับบัตรทองและประกันสังคม โดยตัวเลขของกระทรวงสาธารณสุขระบุว่า ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการที่ดูแลคนประมาณ 5 ล้านคน เพิ่มสูงขึ้นกว่า 2 เท่า หรือคิดเป็นมูลค่าถึง 54,904 ล้านบาท ในช่วงเวลา 5 ปี และในปี 2551 ได้พุ่งสูงขึ้นเกือบ 70,000 ล้านบาท ขณะที่ค่าใช้จ่ายในระบบบัตรทองและประกันสังคมซึ่งดูแลคนกว่า 47 ล้านคน มียอดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลเพียง 98,700 ล้านบาทเท่านั้น

กรมบัญชีกลางได้เปิดเผยรายละเอียดค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการว่า โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและโรงพยาบาลตติยภูมิขนาดใหญ่ 34 แห่ง (โรงพยาบาลตติยภูมิ หมายถึง โรงพยาบาลที่ให้บริการด้านสุขภาพอย่างครบวงจร ตั้งแต่การป้องกันและควบคุมปัญหาที่คุกคามสุขภาพ การรักษาพยาบาล และการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งมีความยุ่งยากซับซ้อน ต้องอาศัยองค์ความรู้ เทคโนโลยี และบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน โรงพยาบาลประเภทนี้โดยมากจึงมักเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่) เบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกเป็นสัดส่วนถึงร้อยละ 90 ของวงเงินทั้งหมด ผลการตรวจสอบเบื้องต้นพบว่ามีการใช้ยาแพงที่ผลิตจากต่างประเทศ ไม่ใช้ยาบัญชีหลักฯ และมีการเบิกจ่ายยาจำนวนมาก ถ้าหากไม่เพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลการเบิกจ่าย จะทำให้มีค่าใช้จ่ายสูงถึง 1.05 แสนล้านบาทในปีงบประมาณ 25534 ซึ่งนอกจากจะเป็นการใช้เงินงบประมาณอย่างไม่เหมาะสมแล้ว ยังจะซ้ำเติมให้ความเหลื่อมล้ำด้านค่าใช้จ่ายในระบบสุขภาพรุนแรงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยที่จำเป็นต่อการให้บริการสาธารณสุขแบ่งตามภูมิภาค พบว่ายังมีความเหลื่อมล้ำค่อนข้างมากระหว่างกรุงเทพฯ กับจังหวัดอื่น ความเหลื่อมล้ำที่ถ่างกว้างที่สุดคือระหว่างกรุงเทพฯ กับภาคอีสาน โดยอัตราส่วนจำนวนประชากรต่อแพทย์ในภาคอีสานสูงกว่ากรุงเทพฯ ถึง 6 เท่า และจำนวนประชากรต่อเตียงก็สูงกว่าถึง 4 เท่า 

 

 

 


1 สฤณี อาชวานันทกุล, วิพากษ์จีดีพีฉบับชาวบ้านสวนเงินมีมา: 2553. เขียนและเรียบเรียงจาก Joseph Stiglitz et. al, Report by The Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress, 2008.

2 ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง. การคลังเพื่อความเป็นธรรมทางเศรษฐกิจการกระจายผลประโยชน์จากการใช้จ่ายในโครงการของรัฐ, สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย: 2552.

3 ดูรายละเอียดใน ASTV ผู้จัดการออนไลน์, “ยาเบาหวานนอกบัญชียาหลักฯ ทำร้าย 2 เด้ง สุขภาพ ขรก.ควบเศรษฐกิจชาติ”, http://mgr.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9530000171647

4สุขภาพคนไทย 2552. มหาวิทยาลัยมหิดล (วปส.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.): 2552